ИДС Зубные протезы

Приложение к договору

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ 

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациент 

Пациент получил разъяснения по поводу диагноза_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и индивидуальный план лечения, включающий (по потребности): визуальный и инструментальный осмотр полости рта одним или несколькими специалистами; электроодонтодиагностика; термодиагнос тика; рентген диагностика; 3-D диагностика; проведение лечебных манипуляций под анестезией, а также объяснена допус тимость коррекции намеченного плана лечения и технологии лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения.

Пациент проинформирован и согласен с предложенными процедурами по подготовке полости рта к протезированию (терапевтические, хирургические, ортодонтические и т.д.)

Пациент проинформировал доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллер гии в настоящее время.

Пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения, получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Я извещен, что несоблюдение мной рекомендаций врача может отри цательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагнос тическими процедурами и с лечением: при проведении анестезии:

• боль и жжение в месте проведения анестезии;
• иногда возникновение гематомы, развитие отека, парестезии;
• редко тризм, парез лицевого нерва, развитие инфекционных осложнений;
• системные осложнения: обморок, коллапс, изменения артериального давления, развитие анафилактического шока.

при ортопедическом лечении:

• перфорация зуба вкладкой, продольный перелом корня, отлом коронковой части зуба при повышенной нагрузке;
• расцементировка несъемной конструкции, возникновение пролежней под промежуточной частью протеза. Скол облицовки; перфорация штампованной коронки, отлом тела мостовидного протеза;
• ретракция десны, атрофия кости, вследствие заболеваний пародонта;
• обострение хронических воспалительных процессов в области опорных зубов;
• перелом базиса съемного протеза, отлом искусственного зуба, кламмера;
• воспалительные или аллергические изменения слизистой под базисом протеза. Атрофия протезного ложа в процессе эксплуатации протеза, приводящая к ухудшению его фиксации;
• неудовлетворительная фиксация протеза при полном отсутствии зубов и неблагоприятных условиях для протезирования;
• гальванический синдром, возникновение аллергических реакций на сертифицированные материалы;

Пациент понимает, что при возникновении любого из осложнений следует немедленно обратиться к врачу.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Последст виями в случае отказа от протезирования могут быть: перелом зуба при отказе покрыть его коронкой после эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффек тивности жевания, ухудшение эстетики , прогрессирование заболевания пародонта, быстрейшая потеря оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесомати ческие заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике, ориентировочное время протезирования и время адаптации к изготовленным конструкциям.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Пациент согласился с планом лечения _______________________________________________________

(подпись пациента) (подпись врача)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), с чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)                                                       

и информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе. Лечащий врач предложил изготовить следующую конструкцию зубных протезов:___________________________ __________________________________________________________________________________________________